Habitation Automobile Complémentaire santé
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Domifacil      Vectura         Santhia

Sylvain CHIRAT assurances
230, rue de la Paix
69400 - Villefranche sur saône
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( sans engagement de votre part )
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    Votre régime obligatoire :  Salarié Travailleur Non salarié Agricole Autres

    Ma situation :    Marié(e) Oui Non
    Date de naissance du conjoint :
    Son régime obligatoire :    Salarié Travailleur Non salarié Agricole Autres
    Nombre d'enfants de moins de 18 ans :

    Votre adresse:
     N° :              Rue :
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    J'ai déjà une complémentaire santé : Oui Non

    Jusqu'au 30/06/2000 je bénéficierai de 3 mois d'assurance gratuite (formule H90 à H200)
Votre adresse E-mail :
   
                                       
   
                                                         
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