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Sylvain CHIRAT assurances
230, rue de la Paix
69400 - Villefranche sur saône

DEMANDE DE TARIFICATION ASSURANCE DE PRÊT

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Si oui, plus ou moins
de 15000 kms par an
 Plus Moins  
Si oui, plus ou moins
de 15000 kms par an
 Plus Moins
Profession médicale :
 Oui Non  
Profession médicale :
 Oui Non
Fumeur :
 Oui Non  
Fumeur :
 Oui Non
Sportif amateur :
 Oui Non  
Sportif amateur :
 Oui Non
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Sous réserve des réponses au questionnaire médical
Capital Garanti
      
         
Option capital emprunté :
  
Option capital restant dû :
Durée de l'emprunt :
 mois      
Quotité à garantir :
100% 50%  
2 têtes :
 Oui Non
         
Date prévue de déblocage des fonds :
  
Risques Garantis
    
Décès / PTIA :
   Obligatoire
Option incapacité temporaire totale / Invalidité :
   Oui Non
Franchise :
  180 jours 90 jours
Option garantie revente :
   Oui Non (moins value décès, chômage, ...)
   
Bénéficiaire (s) des garanties (hors garantie revente )
     
Nom ou raison sociale :
  
Adresse complète :
  
Dossier financement suivi par :
  
FAX :
  
Fréquence de paiement des cotisations :
  Annuel Semestre Trimestre Mensuel